つくばホスピタリストの奮闘記!

つくば市在住の感染症内科医・総合内科医によるブログ。臨床現場での雑感、感染症などの話題、日常生活について発信します。2019年は東大の感染症内科、2020~2022年は筑波大の病院総合内科に所属、2022年8月からは東京医大茨城医療センターの総合診療科で臨床助教をやっています。ここでの記載内容は個人的見解です。

脱・根性内科宣言

2週間あけました。Itoです。勧誘シーズンに差し掛かり、積極的に広報し始めたところですが、そもそも病院総合内科が何を一番大切にしているかを少し語らせてください。病院総合内科が最も大切にしているのは、「患者も医者も他の医療従事者も全員が幸せな医療現場」というコンセプトです。一見当たり前でありきたりな文言ではあるのですが、よく考えてみるとこれまでの医療現場の考え方とは真逆の方向を目指しています。真逆とはどういうことだと思った皆様のために、もう少し詳しく説明しようと思います。

 

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病院総合内科は「三方よし」が当たり前の医療現場を目指します

 

医療現場においては患者さんが第一です。これは当然のことなのですが、そういった信念を謳う病院にありがちなこととして、患者さんの幸せを完璧に追及し過ぎた結果、医療従事者が疲弊しすぎるという問題点が浮上してきます。医者目線でいくと、教育病院として名高いところは数多くあるのですが、そういった場所は往々にして激務になりがちで、研修医レベルから上級医レベルまで皆が目の下にクマを作っているように見えます。あたかも、勉強することは根性を鍛えることだと言っているかのように……。

 

確かに患者さんはこの上なく大切です。ヒポクラテスの言っていた通り(言っていないとの異説あり)、“DO NO HARM(to patients)” の心構えは医療にあたっては不可欠のものです。しかし、患者さんのために医療従事者が自らを犠牲にするのも妙だと思うのです。「患者さんだけでなく、医者や他の医療従事者も人間らしい幸せを追い求めて良いのではないか?」……これが筑波大学附属病院 病院総合内科の出発点です。医療現場の外では当たり前になりつつあるこの手の考え方が、医療現場ではまだまだ普及していないところが大問題なのです。

 

では実際にどうすれば全方向的な幸せ三方よし)を実現できるかという話になりますが、内科学は先読みの学問です。常に「この先何が起こるか」を徹底的に予測して備えながら患者さんのケアにあたることで、診断面でも治療面でも無駄な動きを大きく減らすことができます。そして、患者さんのアウトカムを向上させることにもつなげることができます。医療従事者が楽することで、結果的に患者さんも楽になるという仕組みがここにあるわけですね。

♠ 医療現場に幸せをもたらす三枚の切り札

  1.  考えて、無駄な検査を避ける
  2.  考えて、無駄な治療を避ける
  3.  治療以上の予防医学

 ➡ 医療従事者の負担が減り、逆説的に(?)患者さんが健康に

 

診断面の無駄というのは、患者さんの病気を診断するのに無駄な検査を多く追加することで、それに伴う偽陽性(病気がないのに検査は陽性)の罠に引っ掛かって、さらなる検査を追加しなければならないという “無限” 地獄のことを指します。無駄な検査をたくさんすると、患者さんを不安にさせる面もありますし、過剰な医療費にもつながってしまいます。例えば「蒟蒻畑」のゼリーを食べると、とあるカビの検査が陽性になりますが、何も考えずにこの検査を提出して陽性になってしまうと、肺炎はないか、副鼻腔炎はないかと、CTなどのたくさんの追加検査をしなければいけなくなってしまいます。症状がないにも関わらずです。CTを撮影するにあたっては、検査を指示する医者だけでなく、患者さんを搬送する看護師さんや画像を準備・読影する放射線部門の方々にも大きな迷惑をかけることになります。驚くなかれ、医療機関の中ではこんな馬鹿みたいなことが日常的に、数多く発生しているのです。そういった無駄を省くだけでも、患者さんを危険にさらすことなく多くの医療従事者を幸せにすることができます(逆に、熟慮の末に診断上必要と確信した検査は、たとえ高価なものであっても躊躇せずに行う必要があります)。

 

治療面の無駄というのは、特に根拠の確立していない治療を漫然と続けることを指します。しっかりと勉強して、文献にあたって、病気に対してどの治療が有用で、どの治療が有用でないかを峻別しておくことが大切になります。これも当たり前のことだろうと思われそうですが、実際にそこまでできている医者は極めて稀だと思います(自戒を込めて)。というのも、病気に対して伝統的になされてきた治療法というものがあって、そういった治療法を患者さんに施す医者が多いのですが、その一部は必ずしも確立された治療法とは言えません。科学は流動的で、中には今後証明される治療法もあると思いますので、確立されていない治療法を行っても別に構いはしません。ただ、そういった治療を受ける患者さんの中には一定数、副作用に苦しめられる人も出てきます。何らかの問題が生じた時に、勉強している医者であれば根拠の確立していない治療法からスパッとやめることができますが、勉強していない医者の場合は必要だからと漫然と続けてしまうことになるわけです。継続的に勉強しないといけないという意味では、「無駄な治療をしない」というのも結構難しいことだと思うので、このあたりは日常学習で継続的に強化していきたいですよね。

 

そもそも、医者は治療しないで済むのがベストです。軍隊が動くのは戦争の時だから、軍隊は動かないで済むのがよいという話がありますが、医者が動くのも病人が出た時だから、病人が一切出ずに医者も動かずに済むというのが一番良いに決まっています。何が言いたいかというと、予防は確実に治療に勝るということですね。例えば高血圧症の高齢者を一般内科外来で診る時に肺炎球菌ワクチンを打っているかどうか、脳裏に浮かんでいますか? 交通外傷で運ばれてきた若年女性を診た時にHPVワクチンを打っているかどうか、一瞬でも考えたことはありますか? 高齢者が肺炎を起こすと、廃用症候群に陥って寝たきり生活を余儀なくされてしまうことがあります。前途有望な若い女性が子宮頚癌で命を落とすこともよく見かけては無念に思います。医者が「ワクチン」の4文字を思い浮かばないだけで、アウトカムに大差が現れてしまうのです。そういう意味で、血気盛んダイナミックに患者さんを治す医者も大切なのですが、静かに何事も起こさない医者(周りに病人が出現しない医者)がもっともっと評価されてよいのではと感じるのです。

 

勉強して頭を目一杯働かせ、検査や治療に熟慮を挟んだり、疾患予防に注力したりすれば、医療現場は圧倒的にはたらきやすい場所へと変貌するはずです。これが、筑波大学附属病院 病院総合内科の目指すところであり、個人個人がマッチョや超人にならなくてもちゃんと機能するような医療現場への道筋と信じています。

 

そして、「脱・根性内科」を、ここに宣言いたします。