Itoは感染症内科を専門に選びつつ総合内科の場で主治医として振る舞っているような立場の人間なので、専門家の目線と非専門家の目線を両方とも知っている。これまで病院総合内科の準（？）公式的立場でジェネラリストとスペシャリストの話をしていたが、今回は病院総合内科の立場を離れて少し踏み込んだ話をしてみたい。非公式なので、口調も「です・ます」調でなく「だ・である」調にしている。
まず専門家の立場を述べると、入院している患者さんに対して主治医・担当医が主に診療にあたっており、直接診療しているメンバーの手に余るような問題（専門外の問題）が発生した際には、コンサルトといって、病院内にいる他の診療科のメンバーから知恵を借りることができる仕組みになっている。そして、このコンサルトという行為だが、一応はお金が動く仕組みになっている。
ここで注意しないといけないのが責任の所在という問題である。コンサルトを受けた医師（コンサルタント）は主治医・担当医（コンサルティー）に対して助言をすることはできるが、その助言を採用するかはコンサルティーの裁量にゆだねられていることが多く、その場合、コンサルタントは必ずしも患者さんの転帰（治療などの成功・失敗）に対して責任を負うわけではない（！）。そもそも患者さんの側にコンサルタントの存在が明かされることが少ないため、治療失敗時の怒りの矛先もコンサルタントではなくコンサルティーに向かってしまうことが多い（！！）。
もちろん、患者さんのことを親身に考えてくれるコンサルタントも世の中にたくさんいるし、自分もそういった「よきコンサルタント」に恵まれたことがあったので、自分自身も感染症領域に関しては「よきコンサルタント」でいたいと思っている。しかし、このような「よきコンサルタント」が決して多数派とは言えない点に強い危機感を覚えている。
最近よく見かけるのが、日勤帯であるにも関わらず、患者を一目も見ずに助言するタイプのコンサルタントである。ベッドサイドに行かなければ分からない情報は結構多い。Itoが印象に残っているコンサルトとして、憩室炎に対する抗菌薬選択を相談されたことがあったが、ベッドサイドに行ったらお腹が硬くて腸管穿孔・腹膜炎を起こしていることが分かって、緊急手術を提案したことがあった。こういった状況下でベッドサイドに足を運んでいない場合は、患者さんが死に至ることもあり得るわけで、コンサルタントも主治医・担当医と同じく患者さんと接する機会を持っていなければならないのである。
ベッドサイドに足を運ばないコンサルタントが特定の条件下で有害無益な存在になりうることを示す臨床研究も存在する。数年前だが、黄色ブドウ球菌菌血症に対する感染症内科コンサルトで、ベッドサイドに足を運ぶことなく電話対応のみにするとどのような転帰になるかという研究があった。黄色ブドウ球菌菌血症は、感染症内科医がベッドサイドに足を運ぶことで予後が改善することが繰り返し証明されている疾患なのだが、これが電話対応になると、かえって予後が悪化してしまうのである。
もちろん、コンサルタントが患者さんを一目も見ずに助言せざるを得ない背景事情があることも、Itoはコンサルタントの立場からよく知っている。ひとつの診療科の中で「病棟診療チーム」「外来チーム」「コンサルトチーム」といった具合に、上手く役割分担できるようなところであれば良いのだが、実際にはひとりの専門家が病棟診療とコンサルトを同時に担っているなど、多忙になってしまっている状況も決して少なくはない。業務負担の問題が背景にあることが多いのである。
しかし、どんな事情があるにせよ、コンサルタントに手抜きされたら、コンサルティーとしてはたまったものではない。多忙で直接患者さんを診られないのであれば、そのことをコンサルタントは明言するべきだし、同時進行でコンサルタント業務について構造的な改革を行わなければならない（例えば、非緊急の案件に関しては1日あたりの上限を設けるなど）。中途半端な助言が患者を死に至らしめることに、コンサルタントはもっと自覚的であるべきかと思う。業務を請け負うと言った時点でコンサルタントもあくまで診療チームの一員であり、「主治医感のなさ」がここに介在してはならない。
逆にコンサルティーもコンサルタントに仕事を丸投げせずにしっかりと学ぶべきかと思う。コンサルタントとコンサルティーとでは知識量に大きな隔たりがあるので、コンサルタントがコンサルティーを短期的に騙すのは、実はかなり容易である。長期的には患者さんの具合がどんどん悪くなっていくのでメッキがはがれてくるものだが、その頃になると大抵は手遅れで、コンサルティーが責任を負わされることになる。だから、コンサルティーはコンサルタントに相談する前に、しっかりと文献を吟味して、コンサルタントがどんな推奨をしてくるのかを事前に予想しておくことが望ましい（忙しければUp to Date®のレベルで構わない）。そして、その予想とコンサルタントの推奨が食い違う場合は、コンサルタントに遠慮なく質問するべきである。
コンサルティーの予想が誤っていれば、コンサルティーがコンサルタントからプロのやり方を学ぶ良い機会になるだろう。コンサルタントの推奨が誤っていれば、そのコンサルタントが実際の症例から成長してもっと素晴らしいコンサルタントになるかもしれない。結局のところ、よきコンサルティーが、よきコンサルタントを育てるのである。何とか先生の言うことだから正しいだろうという盲目的な信頼は、こういった貴重な学問の機会を犠牲にしてしまうため、目の前の患者さんだけでなく、将来やってくる患者さんの損失にも潜在的に繋がっていってしまうのではないかと危惧する。
ということで、日本の医療現場におけるコンサルト業務はまだまだ質が低いと言わざるを得ないところがあるのだが、裏を返せば向上の余地があるということなので、今後の改善に期待したいところである。最後に、コンサルタントあるあるを少し紹介。
● 木曜、金曜日にコンサルトをかけると、大抵は保守的な答えが、尤もらしい理由とともに返ってくる（土日の急変を恐れるため）。例えば、感染症内科医に対して金曜日に抗菌薬選択を相談する場合は、基本的にバンコマイシン + セフェピム or ピペラシリン・タゾバクタムを推奨される。
● コンサルタントが提案する推奨は必ずしもベストなものとは限らず、コンサルティーの顔色を窺いながら二番目、三番目くらいのランクの推奨をすることがある。例えば、肺炎球菌性肺炎に対して感染症内科医はペニシリンGを推奨したいという本音があるが、結局はセフトリアキソンに落ち着くことがある。
● コンサルタントが一番ゲンナリするのは、コンサルティーがほとんど患者さんを診察していない場合とか、患者さんがコンサルトのことを知らされておらず不信感を抱かれた場合とか。
→ 個人的には、コンサルティーはコンサルタントとしっかりと話し合うべきと考える。コンサルタントは大抵の場合、理想的な答えと現実的な答えの2つを持っているのであり、「あなたが提案しているのはどちらですか？」と率直に聞いても良いのではと思う。また、疑問点が生じた時に質問することは、コンサルタントに対する失礼にあたらない。コンサルティーは患者さんにコンサルタントの存在を明かすことで、コンサルタントが患者さんのもとに足を運びやすくしておくべきであり、患者さんがコンサルタントの顔を知らないということがないようにしておく必要がある（コンサルトの質向上に加え、責任の所在を明らかにする効果も）。
