つくばホスピタリストの奮闘記!

つくば市在住の感染症内科医・総合内科医によるブログ。臨床現場での雑感、感染症などの話題、日常生活について発信します。2019年は東大の感染症内科、2020~2022年は筑波大の病院総合内科に所属、2022年8月からは東京医大茨城医療センターの総合診療科で臨床助教をやっています。ここでの記載内容は個人的見解です。

リスクモデルと個々の患者

学生時代、東大病院の細菌検査室によく通っては恩師のT医師から色々な臨床にまつわる教えを受けていたが、その中で特に印象に残っている教えとして「スコアリング・ツールを使えば、目の前の患者が病気を抱えているかの目安にはなるかもしれないが、実際に識別できるわけではない」というものがあった。この教え、なかなかに掴みどころがなくて、言わんとすることは分かるのだけれど、分かりやすく人に伝えるのが難しい教訓とも思ったわけである。

 

章末問題を解きながら教科書を貪り読む。懐かしくて満たされた気持ちに

 

実際に、臨床でこの教訓が正しいと実感する場面は何度もあった。片頭痛の診断によく使われるPOUNDというスコアリング。このスコアリングで満点をとる脳静脈洞血栓症の患者を診たことがある。虫垂炎や壊死性筋膜炎のスコアリング・ツールもあるが、これらだって正直アテにならない。低スコアで低リスクという結論だったとしても、CTで虫垂が腫れていれば虫垂炎だし、壊死範囲の拡大が急速であれば壊死性筋膜炎だ。こういった例には枚挙に暇がない。しかしながら、これだけ経験しても恩師の教訓に掴みどころのなさを感じ続けていたのもまた事実。そういった学生時代の “もやもや” を引き摺りながら、我々は診療行為にあたっている。

 

そんな中で、最近病院長から面白い医学書をいただく機会があった。現在の職場の病院長は、日本における公衆衛生学の元祖とも呼ぶべき御方で、執筆された教科書は数知れない。そのうちの一冊、『臨床疫学 第3版』(メディカル・サイエンス・インターナショナル)が余っているからといって、いただいてしまったわけである。この教科書はなかなかシンプルでクリアカットな内容になっていて、疫学の教科書でありながら臨床家の目線が極めて強く意識されている。スコアリングを作る側だけでなく、使う側の目線が織り込まれている良書で、このところ救急外来に持ち込んでは貪るように読んでいるわけである。

 

この教科書の「リスクモデルにおけるキャリブレーションディスクリミネーション」のくだりで驚愕した。スコアリング・ツールというのは、(当然ながら)特定の集団を用いて生み出されるものである。それで、プラクティショナーである我々にとって大切なのは、そのスコアリング・ツールが(1)我々が普段診療する患者「集団」に当てはまるかどうかというのと、(2)我々が診療する患者「個人」に当てはまるかどうかという2点である。そして、前者の程度をキャリブレーションといい、後者の程度をディスクリミネーションと呼んで実は疫学者も区別しているものらしい(ちょっと補足すると、総合診療医が大好きな「感度・特異度」はディスクリミネーションの文脈に属する)。なるほど、恩師からの助言の謎がひとつ解けた。設計段階から、集団への適用と個人への適用は別物と割り切られている —— だからこそ、スコアリング・ツールは役に立つけど、役に立たないという二面性を帯びているわけだ。そして、この現象にはちゃんとした術語が存在する。

 

正直なところ、学生時代にT医師からいただいた発言(禅問答?)の数々には未だに理解できていない謎が色々と残っているのだが、こうしてふとした瞬間に、それこそ7~8年も経ってから伏線回収されるというのもまた、学問の醍醐味である。様々な分野をまたがることで、答えが思いがけず分かることもある。そして、大抵の場合はそこから新しい疑問が生じることになるわけだが……だからこそ、学問は面白くてやめられないのだ。