こんにちは。昨日、COVID-19のワクチン 1回目を接種して肩が上がらなくなっているItoです。接種する時は全然痛くないですが、後から出てくる筋肉痛が結構ひどいですね。2回目の接種の時は熱とかも出るようなので覚悟しておきます (笑)。最近気が付いたことなのですが、専攻医3年目 (医師5年目) ともなると、内科専門医の資格を取得するためにペースアップしないといけないんですね。今、猛スピードで専門医取得のためのサマリを記載しています。1日1本ペースでやれば、1か月で終わるハズ……。幸いにしてこれまで退院サマリを詳細に記載してきたので、それをコピー&ペーストして参考文献をつけるだけで、そんなに大変ではないのですが。
新年度になり、新しい初期研修医の先生が病院総合内科をローテートしてくれています。医者人生を病院総合内科でスタートする研修医の先生は初めてということで、まっさらな状態からどうレベルアップしていくのが良いものか考える日々です。せっかくだから、研修医の先生には（１）なるべく肉体的・精神的ストレスのたまらない形で、（２）自分から問いを立てて自分で解決できるような実力を養ってもらえるようになってほしいわけです。そういうコンセプトで、今ローテしていただいている研修医の先生には以下のようなトレーニングをやってもらっています。普段は眠たくて怠慢なItoが面白がって珍しく本気を出してスパルタコースをやっているわけです。
On the job training
❶ 問診と診察： 新患に対して初期研修医の先生に1人で問診や診察をやってもらい、Itoが後で初期研修医の先生と一緒に同じように問診と診察を行って、プロセスを共有するようにしている。患者さんのそれまでの生き方がありありと思い浮かべられるように問診することで、今のプロブレムがその延長線上にあることを強く意識してもらう。身体診察も、ほんの少しの工夫で所見が全く異なってくることを実感してもらう。こういった基本のさらに前の事柄を解説した市販のテキストはなく、Ito手製の通読用テキストを作ったので、それを副読本にしてもらっている。
❷ プロブレムリスト： 新患に対するプロブレムリストを初期研修医の先生に作ってもらって、Itoも独立にプロブレムリストを作成して、その場で比較・検討、フィードバックしている。一見関係なさそうな過去の手術記載や病理所見、社会背景の記載などもプロブレムリストに並べてみると大きな意味を持つことがあるわけで、どう情報を拾ってくるかをItoが実演して見せるようにしている。プロブレムリストを日々進化させていくことなどについても学んでもらう。プロブレムリストが杜撰だといかに恐ろしい見逃しをするか、知ってもらえると嬉しい。
❸ アセスメント&プラン： ❶❷を踏まえて鑑別診断とかプランをdiscussionする。血液検査のちょっとした異常もなるべくしっかりと検討していき、「こういう時はこうなるはずだ」「そうならなかった場合はこうしよう」と、先読み内科の技術を一緒に学ぶ (目測から外れることもあるので、むしろItoが学ぶことになるケースも多い)。カルテ記載の仕方も、そのままコピー&ペーストすれば論文として発表できるような文体になるよう指導している (一般名での薬剤名記載、体言止め禁止、助詞の使い方など)。
❹ 事務的業務： メジャーな雑用に関してはなるべく研修医の先生にもやってもらう (独り立ちした時に困らない最低限度のラインで)。だけど、マイナーで不毛そうな雑用に関しては研修医の先生の学ぶ気力や体力を削ぎそうなので、変な負荷がかからないよう注意している。上が軽い用事と思って口頭で出した指示が、下にとって相当の負担になっていることがしばしばあるわけで、研修医の先生に何かを指示する時はミスリードしないよう、事前に必ず2回はイメージトレーニングしている。
Off the job training
❶ 総論的な学習： 聖路加国際病院から出ている『内科レジデントの鉄則』(医学書院) を1日最低1章分は読んでもらっている。他の医学書は「絶対に読むなー！」と伝えていて、とにかくこの本「だけ」を完璧に身に着けてもらう。というのも、この本に書かれている内容さえ身に着けてしまえば、病棟で起こる大抵のことには対応できてしまうから。Itoもこの本に掲載してある重要事項を一問一答形式で時折研修医の先生に質問して、スキマ時間での反復を促すようにしている。
❷ 各論的な学習： 入院中の症例にまつわる英語文献 (8割以上が総説論文) を1日1本は読んでもらっている。初期研修医の初期段階でいきなり英語文献で大丈夫かという問題はあるが、ノー・プロブレム。自分自身に差し迫っている問題に関しては、そうでない問題よりも理解が10倍も進みやすいわけで、こういう状況下では初期研修医の先生であっても簡単に英語のハードルを乗り越えていく。読む英語文献の選定は、最初はItoが行うが、初期研修医の先生が慣れてきたら今度は自分自身で文献を探すところからやってもらう。なお、英語文献の読み方や調べ方のコツは、初期研修医の先生と横並びになってかなり丁寧に教えるようにしている (経験上、ここが一番の挫折ポイントなので)。
❸ 対外的な学習： なるべく茨城県外の学会や症例検討会に出てもらうよう促して、初期研修医の先生に自分自身の立ち位置を認識してもらうようにしている。「同年代の医者の活躍に心惑わせるな」という教訓があることはItoも重々承知なのだが、「自分自身が世界のどのレベルまで通用するのか」を絶えずモニタリングすることも、気質によっては意欲に結びついて有益と考える。さらにオプションとして、自分の力を世界に問う営みとして、野心的な初期研修医の先生には論文を最低1本、病院総合内科ローテ中に書いてもらっている (今のところ、論文を書きたいとItoに言ってくれた初期研修医の先生は全員PubMedデビューしている)。
❹ 残業をしない訓練： 午後17時以降の時間の使い方に上達してもらうよう、促している。他科の嫌がるトラブル・ケースや高齢者の診療に携わることの多い病院総合内科は、急変や緊急入院なども予想しにくいため、昼過ぎまでに仕事が終わっていないようではロクに患者さんの命を守ることができない。午前8時30分から午後17時15分までが勤務時間と定められているが、この時間をフルに使って仕事をするのではなく、なるべく早めに仕事を終わらせて残りの時間を緊急事態に備える必要がある――このことを徹底するよう指導している。その心構えで仕事してはじめて、予期せぬ事柄に遭遇しても負けないような診療ができると信じている。余裕をもった時間配分で体力を温存することも大事で、肉体的にも精神的にも健康な状態を維持して勤務することの訓練にもしている。医者になった途端に不養生になる人がいかに多いことか…… (嘆)。
こんなメニューを初期研修医の先生にやってもらっていて、「今のところは」問題なくトレーニングできているように見えるのでホッとしています。既に『内科レジデントの鉄則』を通読してしまったみたいだし (驚)。ただ、初期研修医の先生にとって歪なくらいボリューミーなメニューになっているのも事実で、顔色を見て疲れ具合を見計らいながら、時には初期研修医の先生の意見も聞きながら負荷を調整していこうと思っています。客観的に見ると凄い負荷になっているんですよね、だから初期研修医の先生が折れそうになる前兆を見つけて素早くキャッチするのもItoの責務になるわけですよ。もちろんItoにかかる負荷も結構キツいのですが、自分自身一緒に学べている気がしていてなかなか面白いものです。これで4週間後にどんなふうに仕上がっているか、Itoとしてはとても楽しみにしています (最初の2週間が山場で、そこを乗り越えたらあとは容易い)。初期研修医の先生方には、学ぶことの楽しさを病院総合内科で是非再発見してほしいですね！
