先日、尿路感染症のレクチャーをした際に「なぜ膀胱炎では発熱しないか？」というご質問をいただきました。かなりタフなご質問で、調べても確立した回答に辿り着けなかったわけですが、Mandell（感染症の最大権威とも言える教科書；第9版）に幾つかヒントになりそうな記述が掲載されていたので説明させていただきます。
まず、レクチャーをした際に「腎臓は実質臓器で、膀胱はそうでないからでは？」というご意見をいただきました。これはある程度は当てはまりそうな気がしますが、同時にこれだけでは説明しきれないのかもしれません。というのも、膀胱炎でも確かに炎症は起こっているのです。頻尿など膀胱刺激症状が出るわけですから。ただ、サイトカインが血流に乗りやすいか否かは関係ありそうです。
Uropathogenic clones elicit an inflammatory response at all levels in the urinary tract by stimulating uroepithelial and other cells to produce cytokines and other proinflammatory factors.
（中略）
Systemic elaboration of interleukin (IL)-1β transcription factors such as interferon regulatory factor 3 and IL-6 may lead to fever and activation of the acute-phase response. Urine and serum IL-6 concentrations reflect the severity of infection, with highest levels in pyelonephritis and bacteremia.
そう考えると、膀胱にあって腎臓にない防御機構が存在すると考えるのもひとつ自然な考え方かと思うわけです。それで、Mandellを熟読していると、いくつか興味深い事柄が説明されています。
（１）膀胱の常在細菌叢による防御
An emerging concept is that the bladder, rather than representing a sterile environment, may in fact host a “urinary microbiome” of commensal organisms that may influence UTI. Although urine is generally considered to be a good culture medium for most bacteria, it does possess antibacterial activity.
膀胱は信じられてきたような無菌環境とは言い切れないのではという視点ですね。常在細菌叢が大腸菌などの感染から守ってくれているかもと。
（２）膀胱上皮細胞からの分泌液に好中球が含有
The epithelial surface of the urinary tract is covered by a thin layer of urine and fluid secreted by the epithelial cells. The epithelial secretions possess antimicrobial properties, mainly the product of neutrophils providing a surveillance function.
これは腎臓にも膀胱にも当てはまりそうなので、根拠としては弱そう。
（３）Tamm-Horsfall蛋白による防御機構
By means of its mannose-containing side chains, THP, secreted by cells of the ascending loop of Henle, binds strongly to E. coli expressing type 1 and S fimbriae. Tamm-Horsfall protein is the most abundant protein of renal origin in urine and may function as a urinary antibacterial defense mechanism by binding to mannose-sensitive strains of E. coli, preventing them from attaching to epithelial cell receptors (Fig. 72.3).
ヘンレループから分泌されるマンノース含有蛋白質が大腸菌を巻き取って排泄に寄与してくれる。逆に言うと、ヘンレループを突破されるとこの防御機構は機能できない。
【結論】膀胱炎で発熱を伴わないのには以下の理由が考えられます。
❶ 膀胱は腎臓と違って実質臓器でなく、炎症が生じた際にサイトカインが血流に乗りづらく炎症が局所に留まりやすいから。
❷ 膀胱壁への細菌接着を阻止するメカニズムが複数あり、全身炎症に波及する前に病原体が排除されやすいから。
-- 膀胱壁の常在細菌叢が細菌の膀胱壁接着を阻止する。
-- ヘンレループから分泌されるマンノース含有蛋白が細菌を巻き取って排出する。
ただし、教科書という二次文献に基づいた記載が根拠であり、なおかつ、記載の根拠をそれ以上追えないというlimitationがあります。そんなわけで、解決とまではいきませんでしたが、素敵なご質問だったと思います。そのうちMedPeer/YouTube Channelのコンテンツにしたいですね。
